Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 6 DIDERITA JARAK NOMOR I. KETERANGAN IDENTITAS ANAK*Beri angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab1. JENJANG YANG DITUJU *TK / PPG (PRA PLAY GROUP)TK (PLAY GROUP / KELOMPOK MAIN)TK ATK BSD KELAS 1SMP KELAS VIISMA KELAS XMUTASI / PINDAHAN SDMUTASI / PINDAHAN SMPMUTASI / PINDAHAN SMA2. ASAL SEKOLAH *3. ALAMAT ASAL SEKOLAH *4. NOMOR NISN *5. NOMOR KARTU KELUARGA *6. NIK SISWA (LIHAT DI KK) *7. NAMA LENGKAP *8. JENIS KELAMIN *LAKI - LAKIPEREMPUAN9. TEMPAT/ TANGGAL/ LAHIR *10. AGAMA *ISLAMKRISTENKATOLIKBUDHAHINDUKONG HU CUKEPERCAYAAN11. NAMA BAPTIS, NOMOR, TAHUNFirstMiddleLast*Bagi yang beragama Katolik12. KEWARGANEGARAAN *WNIWNA13. ANAK KEBERAPA *14. JUMLAH SAUDARA KANDUNG *15. STATUS ANAK *KANDUNGYATIMPIATUYATIM PIATUANGKAT16. BAHASA SEHARI-HARI *17. ALAMAT DOMISILI *Address Line 1CityState / Province / Region18. NOMOR HP ANAK19. ALAMAT EMAIL ANAKexample@exaple.com20. TEMPAT TINGGAL *BERSAMA ORANG TUAASRAMAKOSTMENUMPANG21. JARAK TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH *Contoh : 3 Km22. TRANSPORTASI MENUJU SEKOLAH *JALAN KAKIBECAKSEPEDAMOTORANGKUTAN UMUMMOBIL PRIBADINEXTII. KETERANGAN KESEHATAN*Beri angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab1. BERAT BADAN *Contoh : 50 Kg2. TINGGI BADAN *Contoh 150cm3. GOLONGAN DARAH *ABABO4. IMUNISASI YANG PERNAH DITERIMA *5. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA6. KELAINAN JASMANI LAINNYANextIII. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI)* Hanya Untuk Siswa Pindahan1. ASAL SEKOLAH2. ALAMAT ASAL SEKOLAH3. ALASAN PINDAH SEKOLAHNextIV. KETERANGAN ORANG TUA* Beri angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab1. NAMA AYAH *2. NIK AYAH (LIHAT DI KK) *3. NAMA IBU *4. NIK IBU (LIHAT DI KK) *5. ALAMAT DOMISILI *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / Region6. NOMOR TELEPON AYAH *Include dengan WhatsApp7. NOMOR TELEPON IBU *Include dengan WhatsApp8. AGAMA AYAH *ISLAMKRISTENKATOLIKBUDHAHINDUKONG HU CUKEPERCAYAAN9. AGAMA IBU *ISLAMKRISTENKATOLIKBUDHAHINDUKONG HU CUKEPERCAYAAN10. TEMPAT/ TANGGAL/ LAHIR AYAH *11. TEMPAT/ TANGGAL/ LAHIR IBU *12. PEKERJAAN AYAH *13. PEKERJAAN IBU *14. PENGHASILAN AYAH / BULANRp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000Rp. 3.500.000 - Rp. 4.500.000Rp. 4.500.000 - Rp. 5.000.000> Rp. 5.000.00015. PENGHASILAN IBU / BULANRp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000Rp. 3.500.000 - Rp. 4.500.000Rp. 4.500.000 - Rp. 5.000.000> Rp. 5.000.00016. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH *SDSMPSMA / SMKD1, D2, D3S1S2S317. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU *SDSMPSMA / SMKD1, D2, D3S1S2S318. ALAMAT EMAIL ORANG TUA *example@exaple.com19. KEWARGANEGARAAN AYAH *WNIWNA20. KEWARGANEGARAAN IBU *WNIWNA21. ALAMAT TEMPAT KERJA *NextV. KETERANGAN TENTANG WALI* Beri angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab1. NAMA LENGKAP2. JENIS KELAMINLAKI - LAKIPEREMPUAN3. ALAMAT DOMISILIAddress Line 1CityState / Province / Region4. NOMOR TELEPONInclude dengan WhatsApp5. PEKERJAAN6. PENGHASILANRp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000Rp. 3.500.000 - Rp. 4.500.000Rp. 4.500.000 - Rp. 5.000.000> Rp. 5.000.0007. PENDIDIKAN TERAKHIRSDSMPSMA / SMKD1, D2, D3S1S2S38. KEWARGANEGARAANWNIWNA9. HUBUNGAN DENGAN CALON SISWANextVI. ANAK KANDUNG YANG MASIH SEKOLAH DI SANTA MARIA CIREBON* Beri angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab1. NAMA2. UNIT SEKOLAHTKSDSMPSMA3. KELASKIRIM
